太阳成tyc33455ccwww

药品不良反应/事件报告表

声明：此报告将根据国家要求上报“药品上市许可持有人药品不良反应直接报告系统”，请提供真实信息，必要时我公司会安排专业人员与您联系，为您提供服务与支持。

患者信息

*患者姓名

*性别

*年龄

*患者联系方式

发生地区

医疗机构

药品信息

药品信息1

怀疑药品信息1

*通用名称

*批准文号

*剂型

规格

药品信息2

怀疑药品信息2

通用名称

批准文号

剂型

规格

药品信息3

怀疑药品信息3

通用名称

批准文号

剂型

规格

药品信息3

并用药品信息1

通用名称

批准文号

剂型

规格

药品信息3

并用药品信息2

通用名称

批准文号

剂型

规格

不良反应信息

*不良反应名称

*请您简要描述一下不适症状出现的过程

初始报告人信息

*姓名

*职业

*联系方式

初始报告人是否同意pv人员回访沟通更多信息

是否